破除以药养医，核心就是要用制度的力量，重塑路径，形成新的、健康的利益格局

　　国务院办公厅印发《意见》提出，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。“以药补医”的补偿机制有望成为历史，“试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30％左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”，明确的数字、量化的目标，就如同射箭有了靶子，直指问题核心。

　　回头看看，破除以药补医，已经提了很多年。在实践过程中，却非常审慎。先是千县试点，又有百个地级以上城市试点，再到今天的目标，可谓稳扎稳打。步子如此稳健，说明这道关不是轻易能过。那么，到底难在哪呢？

　　难处也许很多，但关键恐怕还在利益上。经济学上有种说法叫“路径依赖”，一种长期运行的机制，会形成既得利益约束，这会导致机制的自我强化，如同物理学上的惯性一样，让人轻易走不出来。

　　以药补医，让医院和药企实现了利益捆绑。医院用药可以拿到15%的加成，用得越多，当然得到的越多。这用脚指头都能想明白。这是个强化逐利的机制，多开药多得，少开药少得，再倡导“公益性方向”也无济于事。药企的利益也在医院多用药、用贵药。两者一拍即合，患者的“看病贵”问题便成为久治不愈的顽疾，医保池子里资金再充裕，也补不上这个窟窿。

　　以药补医，也从利益上绑架了医生。只有“用够”药，加成才会多，医院的“利润”才能上去，医生的收入、福利又系于此，即便一个医德高尚的医生，置于这样的利益框架中，他能怎么选择？小病大治、大处方、重复检查，甚至老汉住院检查子宫的奇葩事件，其实根源都在这套利益设置上。

　　破除以药补医，核心就是要用制度的力量，重塑路径，形成新的、健康的利益格局。不让靠药吃药，那医院吃什么？新的筹资机制跟不上是不行的；医生的劳累程度这么高，医疗服务的价格却畸低，拿手术刀的比不上拎水果刀的，不调整也是不行的。新路，就是要整合资源，合理安排各方利益，形成新的激励和约束。不靠多开药而靠优质医疗服务来改善运营，恐怕是最理想的状态。

　　医改目标能否实现，医院医生能否光明正大地合理提高收入，关键就在形成新的路径依赖，重塑利益链条上。