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新自由主义全球化对“医疗化”的形构
2015年05月20日 11:24 来源:《社会》(沪)2014年第6期第165-195页 作者:萧易忻 字号

内容摘要:“医疗化”与新自由主义全球化之间有怎样的关联?国内外社会学界对此尚缺乏系统的分析。本文以物质力量、制度、观念为分析框架,探讨新自由主义如何加剧并转变全球的“医疗化”状况。在物质上,产、官、学复合体网络的多方利益形成有力的市场力量,从而促成医疗化;在制度上,则是由于药品之国际专利权的制定与各国导致医疗化的政策;在观念上,某些压力团体因为要强化“竞争力”而推动某种服药的观念、个人自主健康管理的盛行、风险恐慌的论述普遍化及另类医疗的兴起等氛围都加剧了“医疗化”。即便有反新自由主义的力量,但医疗的供给面与需求面均被牵涉到因商品化可获利的普遍利益中,因而新自由主义的结构性力量仍难以撼动,从而使医疗化加剧。

关键词:医疗化;新自由主义;物质力量;制度;观念

作者简介:

  作者简介:萧易忻,华东理工大学应用社会学研究所 E-mail:isrealba@163.com

  内容提要:“医疗化”与新自由主义全球化之间有怎样的关联?国内外社会学界对此尚缺乏系统的分析。本文以物质力量、制度、观念为分析框架,探讨新自由主义如何加剧并转变全球的“医疗化”状况。在物质上,产、官、学复合体网络的多方利益形成有力的市场力量,从而促成医疗化;在制度上,则是由于药品之国际专利权的制定与各国导致医疗化的政策;在观念上,某些压力团体因为要强化“竞争力”而推动某种服药的观念、个人自主健康管理的盛行、风险恐慌的论述普遍化及另类医疗的兴起等氛围都加剧了“医疗化”。即便有反新自由主义的力量,但医疗的供给面与需求面均被牵涉到因商品化可获利的普遍利益中,因而新自由主义的结构性力量仍难以撼动,从而使医疗化加剧。

  关 键 词:医疗化;新自由主义;物质力量;制度;观念

  中国改革开放后医疗体系受市场化影响越来越深,造成越来越多的“医疗化”(medicalization)①现象,如世界卫生组织(WHO)的调查报告声称,中国在2007年10月至2008年5月间的剖腹产率高达46%,为世界第一,而WHO对剖腹产率设置的警戒线仅为15%。②另外,在中国,无论大小病都输液的现象也很普遍,2009年全国使用了约104亿瓶输液,以13亿人口计算,每人平均输液约8瓶,远高于国际水平。③诸如此类的“医疗化”现象,媒体或社会学界已出现批判,但却欠缺理论层面的讨论。从西方的情况来看,早在20世纪六七十年代,许多学者就提出了“医疗化”这个概念来批判医疗权力的扩大,甚至发展成相应的理论。随着时间的演变,“医疗化”衍化为以下几种不同层面的意义:

  第一,在知识与疾病认识论层面,医学知识扩张对疾病或不健康的定义,非医疗问题或违反社会规范的偏差行为以医疗问题的方式来定义与治疗,如多动症、强迫购买症等疾病的界定。这使原先不是症状的身体现象都变成了症状(Freidson,1970)。

  第二,在医疗体制的层面,医疗化论者批判医疗体制的官僚化、科技与医药产业过度泛滥、专业垄断、决策权过于集中、将生命与社会问题归为医疗问题,使医疗变成管理社会的体制,对临床、社会、文化造成反效果,如过多的手术与药物摧毁身体自愈能力、医疗主宰生老病死的经验,扼杀人们学习面对疾病、生命议题的能力(Illich,1975)。

  第三,在医疗专业扩权与社会治理上,医疗体制将原本被视为宗教、社会层面的问题,转为医疗定义下的疾病,由药物或医疗机构对人进行管控。如中世纪那些被烧死的女巫或疯癫者,到了当代便由医学来定义出“病症”或“偏差者”(如“反社会人格”、“边缘性人格”等),并用药物(甚至是电击)来治疗。或者以健康、公共卫生之名,藉科技、政策与药企的复合体制,行使社会治理、牟取利润,甚至以医疗意识形态消弭对潜在社会问题的批判与冲突(Zola,1972)。

  第四,在个人层面,医疗由原先的疾病治疗,扩大为牵涉生存各层面的生活形态医疗,它成为个人社会认同与存在的基础,也成为行动者解决具体困难的策略(McKevitt and Morgan,1997)。

  以上四种定义有一个共同的形式定义,也是本文采用的“医疗化”,即民众无论是出于被医师或医疗体制所迫还是出于自我甘愿,最终接受自己原先不是病人却成为病人、或接受自己可能成为“潜在”病人的认知,甚至愿意接受医疗监控或进行医治行为。毕竟医疗化最终的对象是民众,原先此人可能不是病患却变成病患(或“潜在”病患)。这与上述解释,如医疗知识扩张、医疗专业权威、或民众自身认知等皆有关联。本文采用这一形式定义预留了解释实质状况的复杂性,④但却又可涵盖本文的分析架构下所欲勾勒的医疗化现象。基于这一形式定义,本文的目的在于结合霸权理论提出一种全球观点的分析架构,以探讨新自由主义全球化与医疗化之间的关联性。

  为何要讨论新自由主义与医疗化的关联呢?在20世纪六七十年代的医疗化论述较集中在批判医疗供给面(即医师权力、医疗体制与医疗知识的社会控制)之宰制,直到20世纪80年代后新自由主义逐步全球化,医疗市场化的加剧扩延到医疗需求面的医疗化,即民众因自主健康管理而甘愿医疗化的现象(下面将详细展开分析)。“医疗化”(medicalization)一词最早是由萨兹(Szasz,1963,转引自Freidson,1970:250-1)在批判精神医学中的问题时首先使用,20世纪70年代迅速发展为对医疗体系的整体批判,时间上固然早于20世纪80年代后撒切尔和里根逐步推动的新自由主义全球化,然而,如同医疗化的研究权威康拉德提到的一个有趣现象,随着经济形势的发展,医疗化从以医生为单一动力源逐渐转变成由医生、大型药企、生物技术和各种消费者组织等多元动力的合力所推动(Conrad,2007)。我们不得不还进一步追问,这样的情形何以会发生?究竟怎样的结构性因素导致它如此发生?而这个结构性因素又是通过怎样的运作来形构医疗化的?

  康拉德(Conrad,2007)提及的美国社会医疗市场化加剧的问题,多半是20世纪八九十年代后所发生的个案(这正好是新自由主义推广到全球的时期),如他提到多动症、女性的生理过程(如经前期综合征、怀孕、生育等)、男性的生理机能(如更年期、谢顶、勃起障碍、雄性荷尔蒙水平下降、脱发等),这些原本是自然生理现象,现在却纷纷成为医疗化的对象,并伴随产生了巨大的市场需求。另外,生物医学技术可延缓衰老进程、或以人类生长荷尔蒙提高运动员成绩等医疗化结果,对消费者和生物技术公司都充满了吸引力。康拉德还顺带提及了一些医疗化的全球化现象,就是医疗化随着跨国医药营销、经济、医疗科技的发展等也扩散至更多的国家(Conrad,2007)。他的分析提醒我们,医疗化离不开市场化的资本主义运作模式,只要有市场,就会驱动人透过医疗行为获利。在福利国家,医师试图通过更多的医疗手段图利是主要的医疗化形式,但是,因医师权力在逐渐注重医疗人权的氛围下受到节制后,新形态的医疗化渐渐过渡到由医生、大型制药公司、生物技术革新和各种消费者组织等多元动力的合力推动的阶段(Conrad,2007)。可见,新的资本主义形态构筑着新形态的医疗化。本文认为,这个关键的因素就是新自由主义。

  然而,有关全球的“医疗化”现象与新自由主义全球化关联性的研究,不论在国内与国外都存在某些不足。就国内而言,虽然有些农村仍有医疗缺乏的状况,但从整体上说,医疗化已产生,如剖腹产、减肥医疗的盛行等。尽管如此,国内关于医疗化的论述却不多(鲍磊,2010;刘仲翔,2010;韩俊红,2011),比较系统的介绍是韩俊红在2011年第3期《社会学研究》的文章《解读彼得·康拉德〈社会的医学化〉》,此文简介康拉德的著作,但并没有系统分析医疗化产生与新自由主义的关联。

  在国外的研究中,以全球观点探讨医疗化形构的系统性研究也比较缺乏。西方关于“医疗化”的文献,如前,主要源于萨兹对精神医学的批评,他认为精神疾病是被精神医学所制造出来的,因精神疾病的症状是主观的、取决于社会规范,并不像生理疾病可以被验证与检验,因此精神疾病不是“病”,不应该以医学观念去看待或治疗。这类“反精神医学”的论述批判了精神医学及医院体制的宰制性(杨锃,2014)。到20世纪70年代,则发展为对其他医疗体系的整体批判。80年代起,福柯的社会建构观点逐渐受到西方学界重视。一些研究者,像康拉德等,便从社会建构论的角度,以许多实例探讨了对偏差定义机制的变化,如他们以儿童被医疗化为例,指出心理学家基于了解社会问题的出发点,对社会进行了大规模的儿童精神研究并标示疾病,多动症儿童便是其中一例(Conrad and Schneider,1985)。恩茨(Illich,1975)与佐拉(Zola,1972)则将焦点集中在医疗专业体制的垄断,认为技术发展与官僚化的过度膨胀是造成医疗体制控制社会的因素。尤其是恩茨认为医疗体制不断扩张、科技过度泛滥会让人们失去面对疾病、健康问题的能力,使人过度依赖医学,反而在健康与生活上受害,过多的手术与药物也摧毁了人的自疗能力,更进一步扼杀了人们面对生命的经验与能力,医疗支出同时也成为个人与国家财政的重担。此外,女性主义者重视探讨父权体制对女性身体被医疗化的作用,如埃伦赖希等(Ehrenreich,1974)认为诸如生育科技将生育过程疾病化过程是父权体制控制女性身体、抹杀女性经验的表现。麦肯雷(Mckinlay,1979)更以商业体制(如不健康的食品、烟酒工业)作为致病源来讨论医疗化,他认为这种商业结构是医疗体系得以蓬勃发展的基础。总之,上述一些学者皆从不同角度解释“医疗化”的发生。

  在所有关于医疗化问题的研究中,康拉德(Conrod,2007)以概念层次、机构或制度层次、医生与病人互动层次来分析医疗化。然而,与之前所涉及该主题的学者相似,康拉德通常以检视自己国家作为研究个案,较少集中探讨影响医疗化的全球性宏观因素,或即便有提及全球化的状况,也只是泛泛之谈,并没有系统地处理全球的医疗化现象与新自由主义之间的关系,也没有系统地探讨全球经济体制究竟透过怎样的运作方式来促成医疗化或达成医疗化的转变。

  鉴于上述研究的局限,本文将对全球的医疗化状况与新自由主义的关联做出解释,并提出一个基于全球观点的霸权分析架构。本文的主旨在于提醒读者,研究中国的医疗化问题无法离开全球化的背景,因此,探讨新自由主义与医疗化的关联将是系统研究中国“医疗化”问题的重要基础。

  一、新自由主义与医疗化关联的分析架构

  当今的全球化发展与新自由主义有极大关联。自20世纪70年代末起,以英美为首的经济治理形态新自由主义成为经济全球化的主导力量。它主张自由贸易、解除金融管制、效率优先、利润最大化、反对国家干预、私有化、国家与企业或非政府组织发展公私伙伴关系、解除国家与社会对市场的规约、瓦解市场的社会镶嵌性、松动正式劳动契约、鼓励弹性生产等。这套体制随着WTO的规范而成形,已普遍影响了各国的发展。由于关于新自由主义的文献庞杂,在此首先需要界定本文所要表述的“新自由主义”所指为何。本文采用哈维(Harvey,1990)与杰索普(Jessop,2002)所提新自由主义全球化的部分特性作为对新自由主义的“形式”界定,其特性包含后福特主义的弹性积累、竞争力论述、公私伙伴关系、消费社会等。这些特性都会对医疗化产生影响。

  首先,新自由主义的产生是为了改革以前福特主义大规模生产与机械化管理的僵化现象,企业倾向实行弹性积累的改革,此弹性生产所强调的是及时生产和外包制,并且透过世界性的地理分工以整合资本主义积累的体系(Harvey,1990)。其对劳动市场结构造成彻底的重构;雇主常会推动更具弹性的工作制度与劳动契约,因此会企图减少全时员工的雇用,而增加雇用弹性工时、部分工时或临时性派遣的劳工,或转包的工作安排。在此状况下,员工被期待能适应更具弹性、地理上可流动的工作(Harvey,1990)。如此发展的结果是全时、追求职业生涯及长期支薪的劳工数量越来越少;劳工短期化的形态增多,处于容易面临失业及更多不安稳的状况之中(Jessop,2002)。这种工作形态使民众的疾病形态发生转变,特别是精神疾病(如抑郁症)增加,相应地,关于精神疾病的建构,包含新精神疾病的命名与相关药物的发明,也在新自由主义不断盛行的同时如火如荼地得以发展。另外,跨国/区流动衍生的疾病问题,如流行病(像禽流感或SARS)的传染风险因跨国人员流动而增加,这都与强调跨国流动的新自由主义弹性积累有关,这也会带动医药体系对疾病的新界定与控管,并投入资本进行研究或定义新疾病。跨国药企也因弹性积累更多地在海外设厂,以取得廉价劳力、人体实验或相关的制药天然资源,来方便资本积累,这改变了以往大多数临床试验在学术性的医学中心进行的状况,而由于新自由主义的推行,使此成为一种以全球为范围,多中心协调的产业。以上这些都为医疗化提供了物质基础。

  其次,新自由主义非常强调“竞争力”的逻辑,强拉国家进入国际竞争体系,以自由贸易规范,透过国际组织(WTO、IMF)与国际法规运作。竞争力牵涉更广泛的对象,不仅在宏观经济层面,也在经济层面以外,竞争力规范普及到了管理、地方政府、大众媒体及学术、医疗领域,其中国家扮演着关键角色。国家在强化“竞争力”上致力于提升创新能力、技术能力及科技转移等,以便尽可能让更多厂商从中得益。事实上,即使在新自由主义的经济体中,许多成长的部门也非常注重知识密集与资本密集,并且需要广泛的合作。这些需求被日益增加的空间涵盖范围及竞争速度所强化。假如先进资本主义经济体想要维持就业与成长,它们便面临提升技术位阶及专门从事新核心技术的压力,因而面临基于低成本、低阶技术及高科技的新兴工业化国家所带来的日益增强的压力,先进国家的持续成长与就业便依赖于不断地向更高技术位阶移动。而当新兴工业化经济体开始遭遇更新一级的新兴工业化国家挑战时,它们也面临技术升级的压力。这就反映出了全球层级上竞争压力的强化(Jessop,2002)。

  为此,国家推动知识商品化,将知识与智识劳动者整合到生产中。这反映在国家对于训练知识劳动者及终身学习的重视,使国家更普遍地转型成为知识经济与信息社会。因此,国家介入改造大学研究,以便使研究能够与企业现有的需求更为密切地结合,并且鼓励透过执照许可、合伙、科学园区、生技园区等方式来管理或利用知识财产。国家在私有领域及第三部门中推动这些策略,形成公私伙伴关系。国家积极推动的新科技包含信息通讯科技、制造技术、纳米科技、生物科技、光电科技、基因工程、海洋科学技术、新材料科学与生技制药等(Jessop,2002)。因此,在新自由主义基于资本积累的逻辑下,国家有意引导医药产业,会促使更多医药生产与服务进入研发领域,知识密集型的医疗研发机构的进入更为全面地推进并发展与健康相关的研究,大量的量化统计、医疗论文、实验等科研成果纷纷推出,随之就不断地产生新的医疗话语、新的疾病建构及新的健康概念。

  此外,国家教育民众的论述也开始转变,更强调“创新”、“弹性”及“企业家精神”。且从原来主张以终身就业权利为中心,转向国民有义务进行技能再培训、终身学习以确保劳动者具有工作适任能力与弹性,终身饭碗不再被保证,人们在观念上被要求转化为冒险进取的个体(Jessop,2002)。这意味着新自由主义试图通过强调个体自我负责的观念来强化“竞争力”,在医疗话语上转变为强调自主的健康管理,个人只有管理好自己的身体才能有生产力与竞争力的观念逐渐深入人心。

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