【作者简介】顾海，南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心教授，博士生导师，ghai1008＠vip.sina.com。南京，210093

　　【内容提要】中国已经建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，但是我们也应该看到，由于制度历史性问题，保障制度碎片化的特征非常明显，也就是说中国基本医疗保障制度是以城市与农村、是否就业、以及行政区来划分参保人群，其补偿待遇，基金管理千差万别。造成了城乡医疗保障欠公平，缺乏可持续性。为了从根本上解决医疗保障制度的“二元”性，必须在中国推进统筹城乡医疗保障制度，本文主要探讨，统筹城乡医疗保障制度的模式分类、以及实施路径，并提出具体的整合框架与建议。

　　【关 键 词】统筹城乡；医保制度；模式与路径

　　背景与意义

　　中国目前已经实现了全民医保，对老百姓的基本健康起到了一定的保障作用。但是我国现有社会医疗保障制度体系有一定缺陷与不完善之处，缺乏顶层设计，系统性与长远性较差。现有医保制度从户籍、身份、就业与非就业等方面来划分参保对象，造成了城乡居民参保的机会不公平；制度上的城乡分割、行政分割，更加剧了制度本身的非均衡性，无法适应中国社会经济快速发展。

　　回顾中国社会医疗保障制度的发展过程，早在国有企业改制过程中，必然涉及到人事制度、用工制度和分配制度的改革，所以必须建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，但是大量的非就业居民如城镇居民几乎没有任何医疗保障，而农村居民医疗保障水平有比较低，所以2003年又建立了新型农村合作医疗制度，2007年在全国又推出城镇居民医疗保障制度；如今城镇化过程中大批被征地农民的出现以及流动人口急剧增长，农民工人口占据城市人口相当比例的现实情况下，又设计了被征地农民和农民工医疗保障制度。缺乏整体规划、应急性的制度设计不可避免地导致现行的社会医疗保障体系的碎片化，其中城镇由于覆盖人群的不同分为城镇职工医疗保障、城镇居民医疗保障、农民工医疗保障以及覆盖贫困人口的城镇医疗救助制度；农村地区主要以覆盖务农人口的新型农村合作医疗保障为主，同时还包括失地农民形成的新城镇居民医疗保障和针对农村贫困人口的农村医疗救助制度。不同人群、多种制度的设计使得现行社会医疗保障体系出现诸多问题，原因就在于我们的制度缺乏顶层设计和统筹兼顾式的规划，政策设计难以跟上社会发展与民众的需求的步伐，必然会产生很多问题。

　　而统筹城乡医保制度意义在于：能体现城乡公平，能够降低医疗保险基金风险，能够减少城乡间重复参保的问题，减少国家财政损失，同时降低管理成本，提高医保经办的效率，并且有利于劳动者的自由流动，促进社会经济的发展，加快城镇化进程。我国先后出台了多项政策，鼓励和支持地方层面的探索。如《中华人民共和国社会保险法》明确了包括医疗保险在内的多项社会保险基金要逐步实行“省级统筹”，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和党的十八大报告，也分别提出了探索建立城乡统筹的居民基本医保制度的要求。党的十八届三中全会也提出要构建公平与可持续的社会保障制度，随着我国城镇化进程的加快，统筹城乡医疗保障制度已经是迫在眉睫。

　　城乡医保制度的“差异”与“分割”

　　医疗保障制度的公平性问题引发了诸多领域众多学者从多视角下进行探讨，并仍在经济哲学伦理上存在一定的分歧。但是在对局部指标(partial indicators)的研究中，例如度量由于种族、户籍的不同对医疗差异的影响时，国外健康经济学界基本达成共识。

　　美国医学研究所(IOM, 2002)将医疗保健上的群体间“分割(disparities)”现象定义为：除就诊需要、个人偏好以及适当的干预等因素外，由于其他因素造成的不同群体之间医疗保健上的“差异”(differences)。McGuire et al.(2006)，Cook et al.(2007)延用了这个定义进行研究。Cook et al(2010)进一步将不同群体间医疗保健的“差异”分成了3类①：(1)由不同的就医需要和个人偏好造成的；(2)由不同的政策法规、医保制度和社会经济地位造成的；(3)由歧视造成的。其中第1部分是可接受的，2、3部分则代表了群体间的“分割”现象，3个部分合起来是“差异”。该文献对群体间分割的界定与IOM的定义在本质上是一样的。Fleurbaey and Schokkaert(2011)在综述时对该问题进行了进一步的阐述：如果不同群体间医疗保健的差异是由于不同的就医需要和个人偏好，那么这个差异就是合理的(legitimate)；如果这个差异是由于他们社会经济地位的不同而造成，那么就是不合理的(illegitimate)，属于群体间分割现象，是不公平的(inequity)。由此可见，城乡居民医保制度的“分割”与“不公平(inequity)”在本质上是一致的，只不过“不公平”这个词多指对同一个群体内的度量，而“分割”一词度量的是不同群体之间。

　　在国家初步建立医疗保障制度之时，由于城乡之间的经济社会发展存在较大的差距，往往在制定保障政策时会不自觉的陷入“二元”结构的路径依赖，并在客观上造成一定的城乡分割，全国绝大部分地区一样，城乡医保差异既有制度安排造成的，同也受很多客观因素的影响。